美国个人资料表
姓名：
曾用名：
婚姻状况：
出生时间： 年 月 日
出生地： 省 市
身份证号码：
目前住址：
邮编：
手机号：
家庭电话：
工作电话：
电子邮箱：（必填）
护照号码：
签发地： 省 市
是否有旧护照？（ ）如有，旧护照是否丢失？（ ）旧护照丢失时间：
美国个人资料表
行程安排情况
计划出发时间：
预计停留天数：
此次赴美目的：
目的地详细地址：
（英文，旅游如需代填请标注）
邮编：
接待人/酒店/公司名字：
(英文)
联系电话：
电子邮箱：
支付方电话：
费用支付方：
费用支付方与你的关系：
同行人信息
是（ ）否（ ）有同行人，如有请填写下表
（若有外籍同行人请提供护照上面的 拼音/英文 名字）
姓名
与本人关系
姓名
与本人关系
以往的美签经历
是否申请过美国签证（非移民类别/旅游/商务/探亲/留学等) ( )否 （ ）是 如有请填写
申请时间
申请地点
签证类别
是否批准
如批准请提供以往前往美国的时间与停留天数
签证页号码
是否被取消过签证？如有，请注明原因？
年 月 日
年 月 日 天
年 月 日
年 月 日 天
你或别人是否为你提出过移民美国的申请？（ ）否 （ ）是 何时 年 月 日 批准?_____
你是否是某个国家的居民？ （ ）否 （ ）是 是哪个国家呢？____________
家庭成员信息
父亲：
是否在美或具有美籍身份?
美籍身份是？（ ）
母亲：
是否在美或具有美籍身份?
出生时间： 年 月 日
出生时间： 年 月 日
是否有其他亲属在美国: 是( ) 否( ) 与您本人的关系：
亲属姓名（以护照上显示为准）： 在美国的身份： （公民、居民、非移民）
配偶/前配偶：
（如配偶/前配偶非大陆护照请提供名英文名字拼写）
国籍：
出生城市：
出生日期： 年 月 日
如离婚请填写具体日期
结婚时间： 年 月 日
离婚时间： 年 月 日
居住地是否与你一致？
否（ ） 是（ ）若否请提供详细居住地址
现任单位名称：（退休请注明）
单位英文名称：（不提供则使用翻译软件）
单位地址：
邮编： 入职时间：
单位电话： 月收入： 现任职务：
现任工作信息
以往经历
提供近五年工作经历 如现在是退休无业或家庭主妇请提供上一任工作信息
雇用日期
前两任工作单位名称：
地址
邮编
电话
时任职务
时任上司姓名
年 月 日
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年 月 日
年 月 日
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年 月 日
学历信息
学习经历
学校名字
就读时间
邮编
所读
地址
初中
年 月 日
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年 月 日
基础课程
高中或中专
----
基础课程
大学
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社会背景调查
请列出你会说的语言：
请列出近五年你去过的国家：
您是否从属于任何一个的、社会或慈善组织？并为其做过供献或为其工作过？
您是否曾经参军: 是( ) 否( )
列出服役国家: 军种: 军衔: 军事特长：
服役日期: 年 月 日 至 年 月 日
紧急联系人姓名
电话
电子邮箱
社交账号调查
依照新美国160表格要求提供社交账号信息，如不填写以下表格，默认为近五年没有使用社交账号。
如不提供，又被领事馆抽查到，可能会影响签证结果
豆瓣ID（纯数字）
QQ号
个人微博域名
如（http://weibo.com/abcdefg）
个人优酷域名
如（http://i.youku.com/i/AbcDEfg）
个人youtube
个人twitter
以上信息如果表格填写地方不够可另附纸张补充完整
请如实填写表格的每一项内容，否则将会造成拒签。申请人签名： 日期：
